.png)
Sindromul de tunel carpian (STC) (sinonime: sindromul de canal carpian, neuropatia mediana a mainii) este cel mai frecvent dintre sindroamele canalare, afectiuni ce sunt datorate compresiunii unor trunchiuri nervoase la locul in care acestea traveseaza defileele musculare sau osteoarticulare.
Sindromul de tunel carpian reprezinta o neuropatie idiopatica (cel mai adesea) deteminata de compresia nervului median in canalul carpian pe care il strabate impreuna cu tendoanele muschilor flexori ai degetelor.
Anatomia tunelului carpian
Tunelul carpian – a se vedea figura alaturata, prima de sus – este delimitat de oasele carpului – posterior – si ligamentul transvers al carpului (sau retinaculul flexorilor) – anterior. El contine tendoanele flexorilor degetelor, tecile sinoviale ale acestora si nervul median. Canalul carpian este o structura inextensibila, cu un continut dens astfel incat orice modificare de calibru a acestuia (proces inflamator al tendoanelor si / sau tecilor sinoviale) se va rasfrange si asupra nervului median.
Nervul median se angajeaza in canalul carpian deasupra pliului de flexie a pumnului si il paraseste la extremitatea stiloidei radiale, divizandu-se in 3 contingente de fibre ce asigura inervatia motorie a versantului extern al eminentei tenare (muschii: scurt abductor, scurt flexor si opozant al policelui, si primilor 2 muschi lombricali) inervatia senzitiva (fata palmara) a primelor 3 degete si jumatatea radiala a degetului IV (fig. de jos, a doua) si cea mai mare parte din inervatia simpatica a mainii.
Functional tunelul carpian este solicitat in mod deosebit in miscarile de flexie si extensie a pumnului. In timpul flexiei pumnului, nervul median eate impins catre ligamentul transvers al carpului, iar presiunea intraarticulara creste brusc.
Etiologia sindromului de tunel carpian
Cel mai frecvent, cauza aparitiei STC ramane necunoscuta, idiopatica. Dar procesul patologic cel mai frecvent incriminat este tenosinovita flexorilor degetelor de la nivelul pumnului.
Etiologia acestei afectiuni poate fi sistematizata in cauze locale si generale. Principalele cauze generale (sistemice) sunt: poliartrita reunatoida (8%), diabetul zaharat (7%), hipotiroidismul (2%), obezitatea, sarcina (ultimul trimestru), acromegalia.
Dintre cauzele locale, in unele studii se subliniaza rolul solicitarii exagerate a flexorilor degetor mainii cu pumnul in flexie; aceasta suprasolcitare, de fapt, microtraumatisme repetate sunt responsabile in aparitia bolii in 50% dintre cazuri. Dupa alti autori, 17% dintre STC sunt urmarea unor accidente insotite de fracturi la nivelul articulatiei pumnului (fractura Pouteau-Colles), tendinite infectioase (tuberculoase in special), tumori benigne locale (lipon, malformatii vasculare, adenopatie locala etc).
O cauza rara o constituie tunelul carpin stramt, iar cauza este ereditara.
In ultimii ani s-a descris o forma particulara de STC la bolnavii cu hemodializa cronica la care afectiunea se dezvolta la membrul superior care poarta fistula.
In prezent, nu exista o cazualitate directa demonstrata care sa ateste legatura dintre STC si anumite meserii. Exista studii in derulare pe acest subiect, dar se speculeaza ca afectiunea este provocata de miscari repetitive de manipulare iar expunerea ar fi cumulativa.
Tabloul clinic
Nervul median fiind un nerv mixt, simptomele si semnele generate de suferinta sa sunt de ordin senzitiv si motor.
Simptomul principal il reprezinta paresteziile (furmicaturi, amorteli) uni- si bilaterale, senzatia de „degete umflate”, la nivelul fetei dorsale a primelor patru degete si palma distal, cu intensificari nocturne, care trezesc bolnavul din somn, putand fi cauza de insomnie. Sunt prezente si dimineata facand dificile si imprecise primele miscari, gesturi, dar scad in intensitate de-a lungul zilei, mentinandu-se la un nivel moderat si accentuandu-se dupa anumite miscari si / sau activitati: scris, sofat, spalat, tricotat etc. Paresteziile predominante la degetul mic sau care se extind la eminenta tenara sau fata dorsala a mainii sugereaza alt diagnostic. Un numar mare de pacienti nu-si pot localiza simptomele. Aceasta tulburare senzitiva generalizata poate indica afectarea fibrelor autonome si nu exclude sindromul de tunel carpian de la diagnostic.
Al doilea simptom este durerea perceputa sub forma de crampa, frecvent de intensitate moderata, localizata la nivelul pumnului si distal in teritoriul de distributie a nervului median; rareori durerile sunt intense si radiaza ascendent de-a lungul membrului suprerior respectiv, catre umar. Aceasta durere proximala necesita investigarea pentru excluderea altor afectiuni (neurologice in special).
Scaderea preciziei si a tonusului muscular la nivelul mainii (slabiciune si neindemanare) mai accentuat la nivelul policelui (primul deget) este prezenta, totusi durerea este mai importanta in determinarea slabiciunii decit pierderea functiei motorii.
La examenul clinic se constata:
- hipoestezie (scaderea sensibilitatii tactile) la nivelul fetei palmare a primelor 3 degete, ca si pe jumatatea radiala a fetei palmare a degetului IV
- scaderea fortei musculare a policelui in efectuarea miscarilor de abductie si opozitie
- hipotrofie a eminentei tenare
- frecvent pot fi prezente si: tumefactie a fetei palmare a articulatiei pumnului, tulburari trofice locale si crize vasospastice (sindrom Raynaud) pe partea afectata
- prezenta semnului Tinel (percutia fetei anterioare a tunelului carpian reproduce simptomele), a semnului Phalen (lexia incheieturii pentru 60 de secunde reproduce simptomele), a testului compresiei carpiene (aplicarea unei presiuni directe pe tunelul carpian cu policele timp de 30 de secunde reproduce simptomele) obiectiveaza clinic compresia nervului median
Investigatii paraclinice
Examenul radiologic are o utilitate limitate in anumite forme etiologice de sindrom de tunel carpian.
EMG (electromiografia) la nivelul eminentei tenare evidentieaza o alterare neurogena periferica (denervarea musculaturii tenare). Determinare VCM (viteza de conducere motorie) si VCS (viteza de conducere senzitiva) ale nervului median stabileste diagnosticul pozitiv (in peste 90% dintre cazuri se constata o incetinire a conducerii nervoase la nivelul tunelului carpian, in special a conducerii senzitive).
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tabloul clinic si EMG.
Tratament
Sindromul acut de tunel carpian (STC) trebuie considerat un sindrom de compartiment iar decompresia trebuie efectuata rapid prin reducerea eventualelor fracturi sau dislocari.
In STC de cauza generala tratamentul include masuri ce se adreseaza afectiunii de baza (poliartrita reumatoida, diabet zaharat etc) si masuri locale.
Masurile locale constau in:
- punerea in repaus a articulatiei pumnului, folosirea unor orteze cu pumnul in pozitie neutra (mai ales in timpul noptii) cel putin timp de 2 saptamani
se recomanda un program stationar de aerobica (in zona neutra) - terapie fizicala: ultrasunet 20 sedinte de cate 5 min (1 W/cm²)
- terapia farmacologica: infiltratii locale cu derivate cortizonice cu efect de lunga durata in asociere cu un anestezic local si AINS (antiinflamatorii nesteroidiene) sistemic sunt utile in ameliorarea simptomatologiei acute
- terapia chirurgicala: consta in rezectia ligamentului transvers al carpului si este indicata pacientilor a caror conditie nu se amelioreaza dupa tratamentul conservativ si la care deficitul neurologic progreseaza.
Prognostic
Sindromul tunelului carpian tinde sa fie progresiv in timp si poate conduce la distrugerea permanenta a nervului median. Initial doar 90% dintre cazurile moderate de boala raspund la terapia conservativa. Pacientii cu sindrom de tunel carpian secundar unei patologii tind sa prezinte un diagnostic mai putin favorabil fata de cei fara o cauza de fond. Recurenta bolii dupa decompresia chirurgicala este rara. Prognosticul acestei afectiuni este bun daca este depistata la timp (inainte ca lezarea nervului median sa fie inreversibila).
Autor: Dr. Alin Popescu
Sursa: www.dralinpopescu.ro
